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Personal Details / 個人情報 **All information is kept strictly confidential. 全ての情報は厳重に管理されています。**
Surname 苗字 (required) Given Names 名前 (required)
Birthdate (mm-dd-yyyy) 生年月日（月-日-年）(required)
Gender 性別 (required) Male 男性Female 女性
Case or Alien Number ケース番号 (required)
Birthplace (City, Country) 出生地（市、国）(required)
E-mail Address メールアドレス (required)
Confirm E-mail Address 確認用メールアドレス(required)
Telephone Number 電話番号 (required)
Mobile Number 携帯電話番号 (required)
Present Country of Residence 今住んでいる国 (required)
Prior Country of Residence 以前住んでいた国 (required)
Present Address of Residence 現住所 (required)
Present City of Residence 現住所（市、県）(required)
Present Postal Code of Residence 現住所（郵便番号）(required)
Intended US Address アメリカの居住予定地（住所）
Intended US City アメリカの居住予定地（市）
Intended US State アメリカの居住予定地（州）
Intended US Postal Code アメリカの居住予定地（郵便番号）
1.Medical History 病歴 (過去・現在）
General / 全般 NoYesIllness or injury requiring hospitalization(including psychiatric) 入院を必要とした病気･怪我･精神病等
Cardiology / 心臓 NoYesHypertension 高血圧 NoYesCongestive heart failure or coronary artery disease 鬱血(性)心不全・冠動脈疾患 NoYesArrhythmia 不整脈 NoYesRheumatic heart disease リウマチ(性)心疾患 NoYesCongenital heart disease 先天(性)心疾患
Pulmonology / 肺 NoYesTobacco use: 喫煙歴 Current 現在ありFormer 過去あり
Asthma 喘息 NoYes
Chronic obstructive pulmonary disease 慢性の閉塞性肺症 NoYes
Tuberculosis history 結核 Diagnosed(mm/yyyy) 診断日（月/年号） Treated(mm/yyyy) 治療終了日（月/年号） NoYesFever 熱病 NoYesCough 咳 NoYesNight sweats 寝汗 NoYesWeight loss 体重減少
Psychiatry / 精神科 NoYesPsychological/Psychiatric Disorder (including major depression, bipolar disorder, or schizophrenia) 神的疾患・心理的障害（うつ病、双極性障害、統合失調症含む）
NoYesMajor impairment in learning, intelligence, self-care, memory, or communication 学習能力の遅れ/知能･記憶力･コミュニケーション障害
NoYesUse of drugs other than those required for medical reasons 治療目的以外の薬物使用
NoYesSubstance use or substance induced disorders or substances on the Controlled Substances Act(CSA) 米国薬事法（CSA）リストに記載のある特定薬物依存又は乱用
NoYesOther substance related disorders(including alcohol abuse or dependence) 薬物以外の依存症や濫用（アルコール乱用や依存を含む）
NoYesEver caused serious injury to others, caused major property damage or had trouble with the law because of medical condition, mental disorder, or influence of alcohol or drugs 病気、精神障害、アルコールや薬物の影響で障害や器物破損等の違法行為を 行った事がありますか？
NoYesEver had thoughts of harming yourself 自虐行為を考えたことがありますか？
NoYesEver acted on those thoughts 自虐行為を行ったことがありますか？
NoYesEver had thoughts of harming others 他の人へ危害を加えたいと思ったことがありますか？
NoYesEver acted on those thoughts 他の人へ危害を加えたことがありますか？
Neurology / 神経科 NoYesHistory of stroke 脳卒中 NoYesSeizure disorder 発作性疾患（てんかん、ひきつけ等）
Obstetrics / 婦人科 NoYesPregnancy, current 現在、妊娠中ですか？ Estimated delivery date(mm-dd-yyyy)出産予定日（月-日-年号） LMP 最終生理日 Previous live births, number 出生数 Birth dates of live births(mm-dd-yyyy) 過去の出産歴（月-日-年号）
Sexually Transmitted Diseases / 性病 Previous treatment for sexually transmitted diseases 過去に治療したことのある性病について
NoYesGonorrhea 淋病 specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。
NoYesSyphilis 梅毒 specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。
Endocrinology / 内分泌 NoYesDiabetes mellitus 糖尿病 NoYesThyroid disease 甲状腺疾患
Hematologic/Lymphatic 血液及びリンパ性 NoYesAnemia 貧血（症） NoYesSickle Cell Disease 鎌状赤血球病 NoYesThalassemia サラセミア NoYesOther hemoglobinopathy その他の異常ヘモグロビン［血色素症］症
Other / その他 NoYesAn abnormal or reactive HIV blood test HIV(エイズ)検査の異常・陽性反応が出たことがありますか。 Diagnosed (mm-yyyy) 診断日（月‐年号）
NoYesMalignancy 悪性腫瘍 specify 詳細をご記入下さい。
NoYesKidney or bladder disease 腎臓病・膀胱疾患
NoYesChronic liver disease(including hepatitis B or C) 慢性肝疾患（B 型・C 型肝炎含む）
NoYesPrevious treatment for Hansen’s Disease ハンセン病の治療 Treatment Completed (mm-yyyy) 治療終了日（月-年号）
NoYesOther medical conditions requiring treatment その他治療を要する症状 specify 詳細をご記入下さい。 NoYes Disabilities(including loss of arms or legs) 身体障害（手足欠損を含む） specify 詳細をご記入下さい。
2.Current Medications （現在服用中のお薬）
3.Previous Surgeries・hospitalizations（過去の手術歴・入院歴）
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