Personal Details / 個人情報
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1.Medical History 病歴 (過去・現在)


Illness or injury requiring hospitalization(including psychiatric) 入院を必要とした病気・怪我・精神病等


Hypertension 高血圧
Congestive heart failure or coronary artery disease 鬱血(性)心不全・冠動脈疾患
Arrhythmia 不整脈
Rheumatic heart disease リウマチ(性)心疾患
Congenital heart disease 先天(性)心疾患


Tobacco use: 喫煙歴




Diagnosed(mm/yyyy) 診断日(月/年号)

Treated(mm/yyyy) 治療終了日(月/年号)

Fever 熱病
Cough 咳
Night sweats 寝汗
Weight loss 体重減少


Psychological/Psychiatric Disorder (including major depression, bipolar disorder, or schizophrenia) 神的疾患・心理的障害(うつ病、双極性障害、統合失調症含む)

Major impairment in learning, intelligence, self-care, memory, or communication 学習能力の遅れ/知能・記憶力・コミュニケーション障害

Use of drugs other than those required for medical reasons 治療目的以外の薬物使用

Substance use or substance induced disorders or substances on the Controlled Substances Act(CSA) 米国薬事法(CSA)リストに記載のある特定薬物依存又は乱用

Other substance related disorders(including alcohol abuse or dependence) 薬物以外の依存症や濫用(アルコール乱用や依存を含む)

Ever caused serious injury to others, caused major property damage or had trouble with the law because of medical condition, mental disorder, or influence of alcohol or drugs 病気、精神障害、アルコールや薬物の影響で障害や器物破損等の違法行為を 行った事がありますか?

Ever had thoughts of harming yourself 自虐行為を考えたことがありますか?

Ever acted on those thoughts 自虐行為を行ったことがありますか?

Ever had thoughts of harming others 他の人へ危害を加えたいと思ったことがありますか?

Ever acted on those thoughts 他の人へ危害を加えたことがありますか?


History of stroke 脳卒中
Seizure disorder 発作性疾患(てんかん、ひきつけ等)


Pregnancy, current 現在、妊娠中ですか?
Estimated delivery date(mm-dd-yyyy)出産予定日(月-日-年号)
LMP 最終生理日
Previous live births, number 出生数
Birth dates of live births(mm-dd-yyyy) 過去の出産歴(月-日-年号)






Previous treatment for sexually transmitted diseases 過去に治療したことのある性病について

Gonorrhea 淋病
specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。

Syphilis 梅毒
specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。


Diabetes mellitus 糖尿病
Thyroid disease 甲状腺疾患


Anemia 貧血(症)
Sickle Cell Disease 鎌状赤血球病
Thalassemia サラセミア
Other hemoglobinopathy その他の異常ヘモグロビン[血色素症]症


An abnormal or reactive HIV blood test HIV(エイズ)検査の異常・陽性反応が出たことがありますか。
Diagnosed (mm-yyyy) 診断日(月‐年号)

Malignancy 悪性腫瘍
specify 詳細をご記入下さい。

Kidney or bladder disease 腎臓病・膀胱疾患

Chronic liver disease(including hepatitis B or C) 慢性肝疾患(B 型・C 型肝炎含む)

Previous treatment for Hansen’s Disease ハンセン病の治療
Treatment Completed (mm-yyyy) 治療終了日(月-年号)

Other medical conditions requiring treatment その他治療を要する症状
specify 詳細をご記入下さい。

Disabilities(including loss of arms or legs) 身体障害(手足欠損を含む)
specify 詳細をご記入下さい。